Właściwa diagnostyka patomorfologiczna w raku płuca jest podstawą zastosowania nowoczesnego spersonalizowanego leczenia choroby.

Prof. nadzw. dr hab. med. Renata Langfort, Kierownik Zakładu Patomorfologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Szanowna Pani Profesor, czym jest badanie patomorfologiczne i jaka jest jego rola w rozpoznaniu raka płuca?

Badanie patomorfologiczne u chorych z rakiem płuca ma na celu ustalenie rozpoznania, określenie typu i podtypu raka, ocenę czynników prognostycznych, czyli mówiących o przebiegu i ewentualnym rokowaniu choroby. Pozwala również określić stopień zaawansowania nowotworu i ocenić skuteczność przebytego leczenia.

W ostatnich latach jest konieczne do określenia czynników predykcyjnych, których wykrycie pozwala na zastosowanie najbardziej skutecznej metody leczenia.

Należy pamiętać, że płuca są także miejscem pojawiania się przerzutów nowotworów zlokalizowanych w innych narządach. W związku z tym, zwłaszcza w grupie chorych z przeszłością onkologiczną badanie patomorfologiczne decyduje nie tylko o rozpoznaniu raka, ale również odpowiada na pytanie czy zmiana jest pierwotnym rakiem płuca czy może przerzutem wcześniej leczonego nowotworu.

Co wchodzi w skład podstawowych badań w ramach patomorfologicznej diagnostyki raka płuca?

Algorytm postępowania diagnostycznego zależy od stopnia zaawansowania choroby. U pacjentów z nowotworem rozpoznanym w stadium pozwalającym na leczenie operacyjne wystarczające jest określenie typu raka, natomiast u chorych z zaawansowanym rakiem płuca diagnostyka patomorfologiczna jest bardziej złożona. Konieczne jest nie tylko określenie typu raka, tzn. czy rak jest drobno- czy niedrobnokomórkowy, ale w przypadku rozpoznania raka niedrobnokomórkowego, który stanowi ok. 85%, również ustalenie jego podtypu – rak płaskonabłonkowy lub gruczołowy. W przypadkach, gdy sprecyzowanie podtypu raka na podstawie standardowego barwienia nie jest możliwe, konieczne jest wykonanie badań dodatkowych, głównie immunohistochemicznych z wykorzystaniem odpowiednich przeciwciał. W większości sytuacji badania immunohistochemiczne pozwalają na sprecyzowanie rozpoznania. Jednak w ok. 10% przypadków, mimo wykonania dodatkowych badań nie udaje się określić podtypu raka, wówczas nowotwór nazywa się rakiem niedrobnokomórkowym typu NOS. Określenie podtypu morfologicznego raka ma istotne znaczenie, gdyż u chorych z rozpoznanym rakiem gruczołowym, czy rakiem, w którym badania immunohistochemiczne wskazują na różnicowanie gruczołowe oraz u chorych z rakiem niedrobnokomórkowym typu NOS konieczne jest wykonanie badań molekularnych w kierunku występowania mutacji w genie EGFR, ekspresji białka ALK, rearanżacji genu ROS1 i ekspresji białka PD-L1. Badania te są niezbędne do podjęcia decyzji o wyborze odpowiedniego leczenia.

Należy pamiętać, że zdecydowana większość chorych z rakiem płuca, ponad 80%, to są chorzy w zaawansowanym stadium choroby, u których rozpoznanie mikroskopowe jest ustalane w oparciu o bardzo mały materiał tkankowy czy unikatowy materiał cytologiczny. W związku z tym zachowanie wymaganego algorytmu diagnostycznego wymaga od patomorfologa niezwykle rozważnego postępowania, racjonalnego dysponowania otrzymanym materiałem.

Czy badania te wykonuje się również u osób z już rozpoznanym rakiem płuca? Jaki jest ich cel? Czy na ich podstawie możemy określić czynniki predykcyjne, których wykrycie pozwala na dobór najbardziej odpowiedniego leczenia?

W chwili obecnej badania predykcyjne określające występowanie czynników umożliwiających zastosowanie najbardziej właściwego leczenia wykonuje się u chorych z zaawansowanym, nieoperacyjnym rakiem niedrobnokomórkowym płuca, w stadium IIIB lub IV choroby jak również u osób leczonych operacyjnie, u których doszło do progresji lub wznowy choroby.

Badania w kierunku obecności mutacji EGFR, nieprawidłowości w genie ALK i ROS1 powinny być przeprowadzone u wszystkich chorych z rozpoznanym rakiem gruczołowym, z rakiem, w którym badania dodatkowe wskazują na różnicowanie gruczołowe, jak również w rakach nieoperacyjnych typu NOS oraz w innych postaciach, ogólnie mówiąc nie-płaskonabłonkowych, wcześniej operowanych chorych, u których doszło do uaktywnienia choroby nowotworowej.

Rozpoczyna się od oceny występowania mutacji w genie EGFR. Jeśli nie zostanie ona wykryta następnym krokiem jest ocena ekspresji białka ALK i rearanżacji w genie ROS1. Badania te są niezbędne do podjęcia decyzji o możliwości zastosowania terapii celowanej inhibitorami kinazowymi. U chorych, u których nie stwierdza się występowania wymienionych nieprawidłowości a są w stadium IV zaawansowania choroby istnieje możliwość wykonania testu immunohistochemicznego w kierunku oceny ekspresji białka PD-L1. Stwierdzenie ekspresji w 50% i większej liczbie komórek raka pozwala na rozpoczęcie leczenia inhibitorami punktów kontroli immunologicznej.

U pacjentów z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym nie ma potrzeby wykonywania całej sekwencji badań molekularnych. Jeśli chory jest w IV stopniu zaawansowania choroby wskazane jest wykonanie badania ekspresji białka PD-L1 i w zależności od wyniku podjęcie decyzji o leczeniu.

Należy jednak pamiętać, że terapia celowana czy immunoterapia nie jest leczeniem przeznaczonym dla wszystkich chorych a tylko dla określonej grupy pacjentów, u których zostaną wykryte czynniki predykcyjne umożliwiające rozpoczęcie leczenia. Jest to mniej więcej grupa ok. 50% chorych. Ale zbadać należy wszystkich pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca o odpowiednim rozpoznaniu patomorfologicznym.

Czy polscy pacjenci mają dostęp do innowacyjnych metod diagnostyki raka płuca?

Zasady postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u chorych z rakiem płuca ściśle określa tzw. program lekowy, w związku z tym wszyscy chorzy w Polsce powinni mieć dostęp do nowoczesnych metod rozpoznawania raka, bez ponoszenia kosztów badań. W praktyce bywa to różnie. Istnieją szpitale, które nie mają podpisanych kontraktów na program lekowy leczenia raka płuca z NFZ, ani podpisanych umów na wykonywanie badań genetycznych z laboratoriami genetycznymi, co w konsekwencji powoduje, że u chorego nie wykonuje się badań predykcyjnych.

Innym problemem jest brak odpowiedniej koordynacji zlecanych badań. W diagnostyce raka płuca obowiązuje zachowanie pewnej sekwencji wykonywanych testów. Niektóre z nich, jak np. ocena mutacji w genie EGFR wykonywana jest w pracowniach biologii molekularnej, inne, jak ocena ekspresji białka ALK czy PD-L1 w zakładach patomorfologii i to tylko w niektórych. To rozbicie diagnostyczne powoduje, że niewielki, unikatowy materiał pobrany od chorego jest przesyłany do różnych ośrodków, co wiąże się zarówno z nieracjonalnym jego wykorzystaniem jak i jest przyczyną znacznego wydłużania czasu oczekiwania na końcowy wynik badania. A czas ten i tak nie jest krótki, gdyż ze względu na brak patomorfologów nierzadko chorzy oczekują na samo rozpoznanie patomorfologiczne nawet 4 tygodnie.

Innym problemem jest brak refundacji za wykonywane predykcyjne testy immunohistochemiczne, przede wszystkim za ocenę ekspresji białka ALK i PD-L1, co powoduje, że w wielu placówkach są przeprowadzane droższe, bardziej pracochłonne badania metodą FISH. Prawdopodobnie sytuacja ta poprawi się w ciągu najbliższych miesięcy, wraz z wprowadzeniem wyceny za badania patomorfologiczne, które dotychczas nie były wycenione.

Wydaje się, że rozwiązaniem byłoby stworzenie ośrodków typu „Lung cancer unit”, które zajmowałyby się całościowo rozpoznaniem, oceną czynników predykcyjnych, kwalifikacją do leczenia i leczeniem. Pozwoliłoby na skrócenie ścieżki diagnostycznej. A czas w przypadku raka płuca jest niezwykle istotny.

Podobne posty